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《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》解读
来源: 苏州市医疗保障局   发布日期: 2020-03-19 11:15   访问量:

为贯彻落实省政府办公厅《中国足彩网,足彩竞彩实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号),统一全市医疗保险基本政策和待遇标准,在制定《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》的同时,我市同步制定了《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》(以下简称《调整方案》),于2020年2月28日印发,现将有关政策要点解读如下:

一、起草背景

推进医疗保险市级统筹是健全中国特色医疗保障制度的重要内容,是国家和江苏省部署的重大医保改革任务。2019年10月21日印发的《省政府办公厅中国足彩网,足彩竞彩实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》明确:自2020年1月1日起实施市级统筹制度,2021年12月31日前实现市级统筹,个别实现居民医保统筹困难较大的地区,可以申请延长到2022年12月31日前完成。市级统筹的主要目标任务是在市级层面实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统的“六统一”。基本政策和待遇标准的统一是市级统筹的基础和核心,也是基金管理、经办服务、信息系统统一的前提,更是关系民生、关联经济发展的重大行政决策。

二、制定依据

制定依据主要有《中华人民共和国社会保险法》、《国务院中国足彩网,足彩竞彩建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院中国足彩网,足彩竞彩整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省政府中国足彩网,足彩竞彩整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016〕178号)、《江苏省政府办公厅中国足彩网,足彩竞彩实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号)、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市政府令第138号)、《市政府办公室中国足彩网,足彩竞彩印发苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》(苏府办〔2020〕62号)等法律、规章以及相关文件。

按照重大行政决策规定,《调整方案》履行了公众参与、专家论证、风险评估和合法性审查程序,2020年1月19日市政府第88次常务会议审议并通过,2020年2月28日印发。

三、《调整方案》制定的总体思路和主要内容

《调整方案》包括主要目标、基本原则、具体措施等三个部分,在具体措施部分对每一项政策的调整内容和实施时间都做了明确规定。

(一)总体思路

以“先统筹,后持续改进与完善”为总体思路,以“依法依规、平稳衔接、多数优先、结构优化”为基本原则,以“社会负担总体不增加、待遇水平总体不降低,基金安全和制度运行平稳”为主要目标,解决政策碎片化、基金池子小、抗风险能力弱等问题。

(二)主要内容

根据省政府《意见》规定的“统一基本政策和待遇标准”的要求,制定了苏州市统一执行的基本政策和待遇标准,明确2021年12月31日前基本实现市级统筹,2022年12月31日前全面完成市级统筹。具体包括:

2020年统一执行职工医保的参保范围、缴费比例、在职人员个账划拨比例、地方补充医疗保险统筹基金筹资标准、大额医疗费用社会共济基金筹资标准、住院待遇政策;执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施范围等三个目录及编码。

2021年全面统一各统筹区基金结算周期;统一职工医保的缴费(补缴)基数、退休人员个账划转额度、普通门诊待遇政策;统一居民医保的参保范围、普通门诊及住院待遇政策;将公务员(含全额拨款事业单位人员)纳入地方补充医疗保险参保范围。

2022年实行统一的居民筹资政策、门特门慢政策,规范病种范围、报销范围、报销目录及待遇政策。

四、《调整方案》制定特点

(一)科学调整待遇政策,努力稳定人民群众医疗保障总体水平。目前,无论职工医保还是居民医保,全市各统筹区的待遇标准都存在明显差异。为弥合待遇政策的差异性,提升待遇享受的公平性,我市市级统筹待遇调整方向确定为:职工医保待遇水平适度提高,居民医保待遇随筹资标准的调整适度提高。根据静态模拟测算,统筹后各统筹区(除常熟外)职工医保门诊费用的医保基金支付比例会提高1-5个百分点,所有统筹区职工医保住院费用的医保基金支付比例持平;所有统筹区的居民医保门诊费用的医保基金支付比例会提高约5个百分点,住院费用的医保基金支付比例会提高约2个百分点。

(二)适度下调单位缴费比例,努力减轻企业医保缴费负担。综合考虑当前缴费比例现状和基金累计结余情况,为进一步促进社会公平,进一步减轻企业负担、促进地方经济发展,本次市级统筹拟将全市最低缴费基数统一到省定标准,同时适度下调单位缴费比例。市级统筹后,全市单位缴费比例统一下调到7%(包括1%的地方补充医疗保险缴费比例),切实减轻全市企业负担。

(三)合理设置过渡政策,努力确保基金平衡、社会稳定。虽然市级统筹方案兼顾了各地情况,努力确保基金收支总体平衡、人民群众的保障水平总体稳定,但由于各统筹区政策差异过大,再加上国家对部分政策有明确要求,所以市级统筹后,仍然会有部分地区面临基金收支压力,个别参保人群的保障水平会有所降低,个别地方的居民筹资负担会增加。对于上述问题,市级统筹方案给予了系统考虑,个别待遇下调的,以逐步调整的方式稳步过渡,确属政策难以覆盖的待遇差,通过大病保险、医疗救助、慈善救济等渠道统筹解决。市级统筹后,全市会设立市级统筹资金用于弥补赤字,统筹前的累计结余虽然统一调度使用,但仍会按原渠道存放。采取上述措施后,各地担心的社会稳定、基金平衡、金融支持等问题均能得到妥善解决。

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